Prise en charge ehpad par mutuelle

Le coût médian d’une place en EHPAD se rapproche de 2 000 € par mois, avec de fortes disparités géographiques, puisqu’il varie de 1 600 € à plus de 3 200 € selon les départements. Or, la pension de retraite de droit direct des Français tourne autour de 1 500 €.

Combien coute la prise en charge en EHPAD ?

Les tarifs d’une maison de retraite publique ou privée comprennent trois volets :

1. l’hébergement,
2. la dépendance,
3. les soins.
4. L’hébergement

Chaque établissement fixe librement les tarifs de l’hébergement, mais leur augmentation est encadrée par arrêté́ ministériel. Ce coût doit être clairement indiqué dans tout contrat de séjour. Cette rubrique comprend :

• le logement en chambre double ou individuelle,
• les prestations hôtelières : repas, linge de maison, télévision, abonnement téléphonique et/ou internet, entretien et maintenance,
• les services : blanchisserie, coiffure, pédicure,
• les animations de la vie sociale.

2. Les soins

Ce volet couvre tous les services médicaux et paramédicaux fournis par le personnel aux résidents. Elle comprend donc les rémunérations des infirmiers, des aides-soignants, mais également le coût des médicaments et le cas échéant, du mobilier médicalisé. Selon la formule choisie, l’assuré peut proposer un forfait de global remboursement ou partiel, ce dernier excluant les interventions extérieures. La prise en charge par l’Assurance maladie (totale ou partielle) est directement versée à l’EHPAD, ce qui évite à l’assuré d’avancer des frais.

3. La dépendance

Chaque département détermine les frais de dépendance pratiqués par les maisons de retraite et les EPAHD pour l’assistance dans les actes courants du quotidien et les activités sociales. Le tarif varie suivant le degré de handicap du résident, mesuré par la grille AGGIR :

• personnes autonomes : GIR 5-6,
• personnes dépendantes : GIR 3-4 (peuvent se déplacer seules, mais ont besoin d’assistance pour se lever, faire sa toilette et s’habiller),
• personnes très dépendantes (besoin de l’aide permanente d’un tiers) : GIR 1-2.

• Souscrire une mutuelle santé pour les personnes dépendantes en maison de retraite

Pour les personnes âgées en situation de dépendance hébergées en EHPAD, une mutuelle de groupe basique ne suffit pas. En effet, celle-ci ne rembourse que le ticket modérateur et les dépenses de première nécessité. Il est cependant préférable d’adhérer à une complémentaire santé individuelle afin de bénéficier d’une meilleure prise en charge :

• d’un hébergement en chambre privée,
• des équipements liés à une réduction de la mobilité,
• des frais de conforts,
• des médecines douces,
• d’un accompagnement psychologique,
• des soins externes (optique, dentaire, etc.),

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Il faut sélectionner judicieusement ses garanties en optant pour un niveau de remboursement élevé.

Quelles sont les aides pour les résidents d’EHPAD ?

Les seniors dépendants hébergés en maison de retraite médicalisée ou classique peuvent prétendre à deux types d’aides :

• L’Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA)

Celle accordée aux personnes de plus de 60 ans en situation d’invalidité. Elle sert à prendre en charge partiellement les frais liés à la dépendance en EHPAD lorsqu’elle n’est pas destinée au maintien à domicile.

Les soins sont en exclus de la couverture par l’APA, puisqu’ils sont remboursés par l’Assurance maladie.

Montant

Tous les résidents en maison de retraite de type EHPAD âgés de 60 ans au minimum et attestant d’une résidence stable et régulière en France sont éligibles à l’APA sans conditions de revenus. En revanche, le montant de l’aide versée au demandeur peut être plus ou moins élevé selon :

• son degré d’autonomie : seules sont concernées les personnes affichant un niveau de dépendance compris entre 1 et 4 sur la grille GIR,
• son niveau de ressources,
• le tarif dépendance applicable au sein de l’établissement.

L’Allocation Personnalisée d’Autonomie est payée directement à l’établissement.

Formalités

En règle générale, la maison de retraite procède à une évaluation du degré de dépendance du résident, puis envoie directement la demande d’APA au service d’aide sociale du Conseil général. Alternativement, le bénéficiaire et ses proches peuvent s’adresser au Centre communal d’action sociale (CCAS) ou au Conseil départemental.

Financement

Si l’assuré a pris un contrat d’assurance-dépendance, il peut avoir droit à une participation de la mutuelle aux coûts de la maison de retraite.

• La complémentaire santé solidaire (CSS)

Cette protection dédiée aux personnes aux revenus modestes est gratuite pour les affiliés à l’assurance maladie qui satisfont aux conditions de ressources. Dans le cas contraire, elle est facturée 1 € par jour par personne. La CSS leur permet de ne rien avancer pour leurs soins : consultations de médecine générale ou spécialisée, soins dentaires, hospitalisation, médicaments, dispositifs médicaux, lunettes, prothèses auditives ou dentaires.

• Les aides au logement de la CAF

L’aide personnalisée au logement (APL) ou l’allocation de logement sociale (ALS) est octroyée par la Caisse d’allocations familiales (CAF) pour financer les frais d’hébergement si le centre choisi par l’allocataire a signé une convention avec la CAF. Son montant est calculé sur la base des revenus du résident et du tarif pratiqué par l’établissement.

• L’aide sociale à l’hébergement (ASH)

Elle versée par le conseil général du département aux établissements habilités sous plusieurs conditions :

• avoir 65 ans ou plus, ou 60 ans si l’inaptitude au travail est constatée,
• résider en France de manière stable,
• avoir des revenus insuffisants pour régler la facture d’hébergement.

La demande d’aide sociale est également possible après un séjour de cinq ans dans un EHPAD non conventionné APL si le senior n’a plus les moyens de supporter un tel coût.

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Par ailleurs, les enfants ont une obligation alimentaire envers leur parent âgé. Ils doivent s’être acquittés de leur dû avant que l’aide puisse être accordée. Pour la même raison, les sommes versées à ce titre sont remboursables sur la succession.

Il est à noter que l’APL et l’ASH ne sont pas cumulables.